Imprimé de saisine et pièces à joindre

Tableau des saisines : cliquez ICI

Imprimé de saisine : cliquez ICI

Pour les saisines en formation restreinte : les pièces à joindre sont indiquées sur l’imprimé
Pour les saisines en formation plénière : les pièces à joindre sont indiquées ci-dessous 

L’agent peut également faire parvenir au conseil médical départemental les pièces médicales complémentaires en sa possession sous pli confidentiel fermé, directement à l’adresse ci-dessous, ou par votre intermédiaire. Ces éléments ne doivent être ouverts que par le secrétariat du conseil médical. 

Pour toute interrogation ou demande d’information, le secrétariat du conseil médical se tient à votre disposition par mail conseilmedical@cdg50.fr ou au 02.33.77.89.00 .

Toutes les saisines doivent être transmises à :
 

Conseil médical départemental
Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de la Manche
139 rue Guillaume Fouace
CS 12309
50009 SAINT-LÔ Cedex

ou par mail :

Guide pour consulter l’état d’avancement de votre saisine et les avis émis

Les pièces à joindre pour les cas de saisine en formation plénière :

Pièces communes nécessaires à la saisine

  • la fiche de saisine
  • déclaration d’accident de  service / accident de trajet
  • déclaration de maladie professionnelle
  • le certificat médical initial constatant les premières lésions ou l’apparition de la maladie, ainsi que les certificats médicaux complémentaires
  • un rapport du médecin de prévention
  • la fiche de poste de l’agent (ou, à défaut, le descriptif des missions exercées)
  • toutes les pièces complémentaires qui peuvent être nécessaires à l’instruction du dossier (rapport de médecin expert, témoignages de collègues, compte-rendu CHS, document unique…)

Pièces complémentaires à la saisine pour accident de service

Pièces complémentaires à la saisine pour accident de trajet

Pièces complémentaires à la saisine pour maladie professionnelle

Pièces complémentaires à la saisine pour maladie professionnelle liée à l’amiante

  • les fiches de poste détaillées, notamment celles où le risque professionnel est avéré
  • le rapport d’un médecin agréé, sous pli confidentiel
  • la fiche d’exposition à l’amiante, remplie par l’employeur et le médecin de prévention, et remise à l’agent à son départ de la collectivité

Un accident de service/trajet, ou une maladie professionnelle reconnu(e) par l’autorité territoriale sans avis préalable du conseil médical, peut donner lieu à des demandes complémentaires pour lesquelles le conseil médical  peut être saisi : prise en charge ou non des arrêts et soins effectués, temps partiel thérapeutique, reclassement, allocation temporaire d’invalidité, retraite pour invalidité, etc…

La décision de reconnaissance de l’imputabilité de l’accident ou de la maladie au service prise par l’autorité territoriale doit alors être jointe à la saisine du conseil médical.

Pièces nécessaires à la saisine :

  • la fiche de saisine
  • la copie de l’arrêté de reconnaissance de l’imputabilité au service de l’accident ou de la maladie professionnelle
  • le certificat médical initial constatant les premières lésions ou l’apparition de la maladie, ainsi que les certificats médicaux complémentaires
  • un rapport du médecin de prévention (obligatoire dans le cas d’une demande de congé de longue durée, et dans le cas d’une demande d’avis sur l’aptitude de l’agent à reprendre ses fonctions)
  • un rapport du médecin agréé (obligatoire dans le cas d’une demande de taux d’IPP, et dans le cas d’un avis concernant l’existence d’un état antérieur)
  • la fiche de poste de l’agent (ou, à défaut, le descriptif des missions exercées)
  • l’exposé des circonstances de l’accident ou des circonstances d’apparition de la maladie : déclaration d’accident/lettre de l’agent, rapport hiérarchique…
  • toutes les pièces complémentaires qui peuvent être nécessaires à l’instruction du dossier (rapport de médecin expert, témoignages de collègues, compte-rendu CHS, document unique…)

Pour les demandes de cure thermale :

  • l’accord de la CPAM concernant le remboursement des frais médicaux

(décret n°2005-442 du 5 mai 2005, relatif à l’attribution de l’allocation temporaire d’invalidité aux fonctionnaires relevant de la fonction publique territoriale et de la Fonction Publique Hospitalière)

L’allocation temporaire d’invalidité (ATI) est une prestation attribuée au fonctionnaire qui, à la suite d’un accident de service/trajet ou d’une maladie professionnelle, présente des infirmités permanentes lui permettant néanmoins de reprendre ses fonctions.

L’allocation est révisée obligatoirement au terme des 5 premières années d’attribution, ou en cas de nouvel accident de l’agent, ou de radiation des cadres si elle n’a pas fait l’objet de la révision quinquennale.

Par ailleurs, l’agent peut lui-même faire une demande de révision de l’ATI à tout moment, s’il estime que son état de santé s’est aggravé.

En cas de modification du taux d’IPP estimé lors de la révision, l’autorité territoriale doit saisir le conseil médical.

Pour en savoir plus sur la procédure d’attribution de l’ATI, cliquez ici.

Le dossier transmis au conseil médical doit comporter les pièces suivantes :

(décret n°2003-1306 du 26 décembre 2003, relatif au régime de retraite des fonctionnaires affiliés à la Caisse Nationale de Retraite des Agents des Collectivités Locales)

Le conseil médical est saisi pour les demandes de retraite pour invalidité imputable au service, ou non-imputable.
 
Le dossier transmis au conseil médical doit comporter les pièces suivantes :

A l’issue du conseil médical, l’autorité territoriale reçoit le procès-verbal (imprimé AF4), ainsi que le rapport médical sous pli confidentiel (imprimé AF3), qu’elle devra retourner à la Caisse des Dépôts et Consignations.

(décret n°2003-1306 du 26 décembre 2003, relatif au régime de retraite des fonctionnaires affiliés à la Caisse Nationale de Retraite des Agents des Collectivités Locales, article L24 du Code des Pensions Civiles et Militaires de Retraite)

  • la fiche de saisine
  • la demande de l’agent
  • le rapport du médecin expert concernant le conjoint de l’agent, sous pli confidentiel

Pour obtenir plus d’informations sur la retraite pour conjoint invalide, cliquez ici.

Documents téléchargeables

Témoignage de collègues
Déclaration d'accident de l'agent
Rapport hiérarchique
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